UZ | EN

СООБЩЕНИЕ О ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО

Вся информация, которую вы нам предоставляете, является конфиденциальной и не подлежит разглашению, кроме случаев, установленных законодательством

Информация об уведомителе (лицо, информирующее о случае ПР)

ФИО:*

Специальность:

Место работы:

Адрес:

Телефон:* E-mail:

Дата получения информации:*

Информация о потребителе (пациенте)

Инициалы: Пол:*

Возраст: Возрастная группа:*

Заболевания печени: Заболевания почек: Вес (кг):

Беременность (срок, недель): Срок недель

Аллергия (указать на что):

Дополнительная информация:

Подозреваемый лекарственный препарат (ПЛП)

Торговое название, форма выпуска:*

Серия: Способ введения:

Показания к назначению:*

Разовая доза:* Кратность приёма:*

Дата начала приёма:* Дата окончания приёма:*

Информация о сопуствующих ЛС

Сопутствующее ЛС
(Торговое название, форма выпуска)		 Разовая доза Кратность приёма Способ введения Дата назначения (от/до)

Информация о побочной реакции (ПР)

Подробное описание ПР:*


Дата начала ПД:* Дата окончания ПД:* ПР продолжается

Предпринятые меры:*
без лечения | отмена ПЛП | снижение дозы ПЛП |
отмена сопутствующего лечения
лекарственная терапия | немедикаментозная терапия (в т. ч. хирургическое вмешательство)
другое (указать):

Сопровождалась ли отмена ПЛП исчезновением ПД?*

Отмечено ли возобновление ПД после повторного назначения ПЛП?

Лекарственная терапия ПД:*

Последствия ПД:*

Критерий серьезности:* смерть пациента | | угроза жизни
госпитализация или ее продление
инвалидность
врожденные аномалии
клинически значимое событие (указать):
ничего из перечисленного

Модуль для сотрудника ИП ООО 'Baraka Dori Farm'

Ф.И. сотрудника компании: Должность:

Регион: Дата получения информации:


Видеоинструкция по заполнению формы сообщения о случае побочной реакции

Задавайте вопросы по электронной почте
info@kusum-healthcare.uz

контакты
продукция


На сайте работает система проверки ошибок.
Обнаружив неточность в тексте, выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
или
Отправьте сообщение об ошибке