UZ
|
EN
СООБЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИ ПРИЕМЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
Вся информация, которую вы нам предоставляете, является конфиденциальной и не подлежит разглашению, кроме случаев, установленных законодательством
Информация об уведомителе (лицо, информирующее о случае ОЭ)
ФИО:
*
Специальность:
Место работы:
Адрес:
Телефон:
*
E-mail:
Дата получения информации:
*
Информация о потребителе (пациенте)
Инициалы:
Пол:
*
неизвестно
муж
жен
Возраст:
лет
мес
нед
дней
Возрастная группа:
*
взрослый (от 21 года до 65 лет)
пожилой (от 65 лет)
подросток (от 12 лет до 21 года)
ребёнок (от 1 года до 12 лет)
младенец (4 недели - 1 год)
новорожденный (0 - 28 дней)
Заболевания печени:
неизвестно
нет
да
Заболевания почек:
неизвестно
нет
да
Вес (кг):
Беременность (срок, недель):
неизвестно
нет
да
Срок
недель
Аллергия (указать на что):
неизвестно
нет
да
Дополнительная информация:
Подозреваемый лекарственный препарат (ПЛП)
Торговое название, форма выпуска:
*
L-ЦЕТ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
L-ЦЕТ
®
, сироп
АБРОЛ
®
, таблетки
АЛЕНДРА
®
, таблетки
АЛЬБЕЛА
®
, таблетки
АЛЬФАФОРКАЛ
®
, мягкие желатиновые капсулы
АРСТИФЕН
®
, таблетки шипучие
АРТРИКЮР
®
, таблетки, покрытые оболочкой
АСКОЦИН
®
, таблетки жевательные
АСКОЦИН
®
МАКС, таблетки шипучие
БАКТОПИК
®
, мазь для наружного применения
БАКТОПИК
®
, мазь назальная
БАНБАКТ
®
, вагинальные суппозитории
БЛЕМИШ
®
, гель для наружного применения
БОНОКАЛ
®
, таблетки, покрытые оболочкой
БРОНОФИЛИЗ
®
ФОРТЕ, таблетки шипучие
БРОНОФИЛИЗ
®
, гранулы
БРОНОФИЛИЗ
®
, таблетки шипучие
БРОНОФИЛИЗ
®
ФОРТЕ, гранулы
ВЕРТИНЕКС
®
, таблетки
ВИДАНОЛ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ВОЛВИТ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ГАЙНЕКС
®
, вагинальные суппозитории
ГАЙНЕКС
®
ФОРТЕ, вагинальные суппозитории
ГРИПГО
®
, таблетки
ГРИПГО
®
ХОТМИКС
®
, гранулы
ДЕЗЕСТРА
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ДЕРМАЗОЛ
®
, таблетки
ДЕРМАЗОЛ
®
, крем для наружного применения
ДЕРМАЗОЛ
®
, шампунь
ДЕРМАЗОЛ
®
, вагинальные суппозитории
ДЕРМАЗОЛ
®
ПЛЮС, шампунь
ДИКЛОСЕЙФ
®
, ректальные суппозитории
ДИКЛОСЕЙФ
®
, эмульсионный гель для наружного применения
ДИКЛОСЕЙФ
®
МАКС, гель для наружного применения
ДИКЛОСЕЙФ
®
ФОРТЕ, эмульсионный гель для наружного применения
ДИКЛОТОЛ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ДИКЛОТОЛ
®
, гранулы
ДОМРИД
®
, суспензия оральная
ДОМРИД
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ЗАРДЕКС
®
, твёрдые желатиновые капсулы
ЗИОМИЦИН
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ЗОВЕЛ
®
, твёрдые желатиновые капсулы
ЗОЛОПЕНТ
®
, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
ЗОРЕСАН
®
, твёрдые желатиновые капсулы
КАНДИГО
®
, крем вагинальный
КАНДИГО
®
, вагинальные суппозитории
КАНДИГО
®
1%, крем
КАНДИГО
®
2%, крем
КАТАРИЯ
®
, гранулы
КВАНИЛ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
КВАНИЛ
®
, гранулы
КВАНИЛ
®
, раствор для инъекций
КВАНИЛ
®
, раствор для орального применения
КЛОСАРТ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
КОЛИКИД
®
, таблетки, покрытые оболочкой
КОЛИКИД
®
, суспензия оральная
КОНФУНДУС
®
, таблетки
ЛАЕН
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ЛАНИСТОР
®
, таблетки
ЛАРФИКС
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ЛАРФИКС
®
РАПИД, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ЛЕФНО
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ЛОГУФЕН
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ЛОМЕСИС
®
, таблетки
ЛОФЛАТИЛ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
МЕЗАКАР
®
, таблетки
МЕЗАКАР
®
SR, таблетки пролонгированного действия
МИСТОЛ
®
, вагинальные суппозитории
МОГИНИН
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
МОГИНИН
®
ER, таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой
МОНТУЛАР
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
МОНТУЛАР
®
КИДС, таблетки жевательные
МУКЕКС
®
, таблетки
МУКЕКС
®
, сироп
НЕЙРОКОБАЛ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
НИМИД ФОРТЕ
®
, таблетки
НИМИД
®
, гель для наружного применения
НИМИД
®
, гранулы
НИМИД
®
, таблетки
ОКСАПИН
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ОРГИЛ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ПАНАШ
®
, крем для наружного применения
ПИКСАРИН
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ПИРАНТЕЛ, таблетки
ПОЛИМИК
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ПРАМИСУМ
®
, таблетки
РЕКОЛ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
РЕМОВ, лосьон
РЕСТОРА
®
, капсулы
РОСЕМИД
®
, таблетки, диспергируемые в полости рта
СЕМЛОПИН
®
, таблетки
СЕРВОНЕКС
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
СЕРРАТА
®
, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
СИЛУШКА
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
СОГЕЛЕН
®
, ректальные суппозитории
СУПРИЛЕКС
®
, таблетки
ТАЙГЕРОН
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ТАЙГЕРОН
®
, раствор для инфузий
УКРЛИВ
®
, таблетки
ФАЗЕКС, гель для наружного применения
ФАНИГАН
®
, таблетки
ФАНИГАН
®
ФАСТ, гель для наружного применения
ФИЗЗИ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ФЛУТИСАЛ
®
, твёрдые желатиновые капсулы
ФЛЮТ
®
АСТЕЗИН , ректальные суппозитории
ФЛЮТ
®
ПРОКТО, ректальные суппозитории
ФОРКАЛ
®
, мягкие желатиновые капсулы
ФОРКАЛ
®
ПЛЮС, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ФОРСАНЕК
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ФРИФЛО
®
КЛИЗМА, раствор для ректального введения
ФУЦИС
®
, таблетки
ФУЦИС
®
, гель для наружного применения
ФУЦИС
®
, раствор для инфузий
ФУЦИС
®
ДТ, таблетки диспергируемые
ХИПОТЕЛ
®
, таблетки
ЭЗЕТУМ
®
, твёрдые желатиновые капсулы
ЭМИЛАР
®
, желе для наружного применения
ЭСЗОЛ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ЭТСЭТ
®
, таблетки, покрытые оболочкой
ЭТСЭТ
®
, таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Серия:
Способ введения:
Наружно
Трансдермально
Ректально
Вагинально
Перорально
Внутривенно
Внутримышечно
Подкожно
Внутрикожно
Показания к назначению:
*
Разовая доза:
*
Кратность приёма:
*
Дата начала приёма:
*
Дата окончания приёма:
*
Информация о сопуствующих ЛС
Сопутствующее ЛС
(
Торговое название, форма выпуска
)
Разовая доза
Кратность приёма
Способ введения
Дата назначения (от/до)
Наружно
Трансдермально
Ректально
Вагинально
Перорально
Внутривенно
Внутримышечно
Подкожно
Внутрикожно
Наружно
Трансдермально
Ректально
Вагинально
Перорально
Внутривенно
Внутримышечно
Подкожно
Внутрикожно
Наружно
Трансдермально
Ректально
Вагинально
Перорально
Внутривенно
Внутримышечно
Подкожно
Внутрикожно
Отсутствие эффективности (ОЭ)
Описание признаков отсутствия эффективности:
*
Дата начала ОЭ:
*
Дата окончания ОЭ:
*
Предпринятые меры:
*
без лечения |
отмена ПЛП |
снижение дозы ПЛП |
отмена сопутствующего лечения
лекарственная терапия |
немедикаментозная терапия (в т. ч. хирургическое вмешательство)
другое (указать):
Сопровождалась ли отмена ПЛП исчезновением ОЭ?
*
нет
да
ПЛП не отменялось
Отмечено ли возобновление ОЭ после повторного назначения ПЛП?
нет
да
ПЛП повторно не назначалось
Лекарственная терапия ОЭ:
*
нет
да
Последствия ОЭ:
*
неизвестно
улучшение состояния
выздоровление без последствий
состояние без изменений
смерть, связанная с ОЭ
выздоровление с последствиями (указать):
Критерий серьезности:
*
смерть пациента
|
|
угроза жизни
госпитализация или ее продление
инвалидность
врожденные аномалии
клинически значимое событие (указать):
ничего из перечисленного
Модуль для сотрудника ИП ООО 'Baraka Dori Farm'
Ф.И. сотрудника компании:
Должность:
--
field force менеджер
IT-специалист
агент по снабжению
аналитик
ассистент директора
ассистент отдела маркетинга
бухгалтер
бухгалтер-кассир
внутренний котролёр
водитель
водитель-экспедитор
главный бухгалтер
дизайнер
Директор
заведующий склада
заведующий хозяйством
заместитель главного бухгалтера
инженер по охране труда и технике безопасности
испектор по кадрам
коммерческий директор
координатор по продажам
медицинский представитель
менеджер по закупкам
менеджер по информационным технологиям
менеджер по логистике
менеджер по маркетингу
менеджер по продажам
менеджер по продукции
менеджер по работе с дистрибьютерами
менеджер по работе с клиентами
менеджер по работе с ключевыми клиентами
менеджер по развитию регионов
менеджер по регистрации
менеджер по рекламе
менеджер по фармаконадзору
менеджер по финансам и контролю
менеджер системы качества
механик
начальник отдела кадров
начальник отдела продаж
начальник регуляторного отдела
начальник транспортного отдела
офис менеджер
охранник
переводчик
помощник заведующего складом
помощник начальника транспортного отдела
помощник юриста
региональный менеджер
советник по безопасности
специалист по закупкам
специалист по клиническим исследованиям
специалист по логистике
специалист по организации мероприятий
специалист по промо продукции
специалист по финансам
специалист системы качества
тренинг менеджер
уборщик служебных помещений
финансовый аналитик
финансовый директор
финансовый контролёр
юрист
Регион:
--
ТАШКЕНТ
Ташкентская обл.
Андижанская обл.
Бухарская обл.
Джизакская обл.
Кашкадарьинская обл.
Навоийская обл.
Наманганская обл.
Нукус
Самаркандская обл.
Сурхандарьинская обл.
Сырдарьинская обл.
Ферганская обл.
Хорезмская обл.
Дата получения информации:
Скачать анкету
Задавайте вопросы по электронной почте
info@kusum-healthcare.uz
контакты
продукция
На сайте работает система проверки ошибок.
Обнаружив неточность в тексте, выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
или
Отправьте сообщение об ошибке